Estes autores australianos testaram a hipótese de que interrupções durante a administração de medicamentos aumentam os erros. Eles realizaram um estudo observacional de enfermeiros preparando e administrando medicamentos em seis alas de dois grandes hospitais-escola de Sydney. As falhas e interrupções nos procedimentos foram registradas durante a observação direta. Os erros clínicos foram identificados comparando-se os dados observacionais com os registros médicos dos pacientes. Uma amostra voluntária de 98 enfermeiros (representando uma taxa de participação de 82%) foi observada preparando e administrando 4271 medicamentos a 720 pacientes ao longo de 505 horas de setembro de 2006 a março de 2008.
Eles descobriram que: "Cada interrupção foi associada a um aumento de 12,1% nas falhas dos procedimentos e a um aumento de 12,7% nos erros clínicos. A associação entre as interrupções e os erros clínicos foi independente das características do hospital e do enfermeiro. As interrupções ocorreram em 53,1% das administrações. Do total de administração de medicamentos, 74,4% (n = 3177) tiveram pelo menos uma falha no procedimento. As administrações sem interrupções (n = 2005) tiveram uma taxa de falha de procedimento de 69,6% (n = 1395), que aumentou para 84,6% (n = 148) com três interrupções. De forma geral, 25,0% (n = 1067) das administrações tiveram pelo menos um erro clínico. Aquelas que não tiveram interrupções tiveram uma taxa de 25,3% (n = 507), enquanto aquelas com três interrupções tiveram uma taxa de 38,9% (n = 68). A experiência do enfermeiro não ofereceu proteção contra os erros clínicos e foi associada a maiores taxas de falha do procedimento. A gravidade do erro aumentou com a frequência das interrupções. Sem interrupção, o risco estimado de um grande erro foi de 2,3%; com quatro este risco dobrou para 4,7%."
Os autores concluíram que: "Dentre os enfermeiros em 2 hospitais, a ocorrência e frequência de interrupções foram significativamente associadas à incidência de falhas no procedimento e erros clínicos."
Isto é uma importante evidência a ser usada para criar sistemas mais seguros de oferta de serviços de saúde.
Para o resumo completo, clique aqui.
Arch Intern Med 170(8):683-690, 26 de abril de 2010 © 2010 para a American Medical Association
Association of Interruptions With an Increased Risk and Severity of Medication Administration Errors. Johanna I. Westbrook, Amanda Woods, Marilyn I. Rob, William T. M. Dunsmuir, Richard O. Day. Correspondências para Dr. Westbrook: J.Westbrook@usyd.edu.au
Categoria: HSR. Pesquisa de Serviços de Saúde. Palavras-chave: interrupções, erros de medicamento, erros clínicos, falhas de procedimento, estudo observacional, observatório de revistas.
Sinopse editada por Dr Linda French, Toledo, Ohio. Publicado em Global Family Doctor 18 de maio de 2010. Traduzido para o Português pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, revisão técnica por Leonardo C M Savassi.
