Entrevista foi respondida colaborativamente por várias membras e membros do GIE de Saúde Indígena, coordenado por Sarah Barbosa Segalla e Luiz Otávio de Araújo Bastos.
SBMFC: Quais os caminhos para quem quer trabalhar com saúde indígena?
GIE Saúde Indígena: A saúde indígena é atendida no Brasil pela SESAI (Secretaria Especial de Saúde Indígena), secretaria do Ministério da Saúde (MS) responsável pela gestão dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), que compõem o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena do Sistema Único de Saúde (SasiSUS). Existem 34 DSEI, os quais possuem responsabilidade sanitária em torno dos territórios – oficialmente reconhecidos – ocupados pelos povos indígenas, alguns deles estendendo-se por até cinco estados (DSEI Litoral Sul), outros com território maior que muitos estados brasileiros (DSEI Alto Rio Negro, Altamira, Yanomami e Ye’kwana etc). Os DSEI, inicialmente pensados como unidades gestoras descentralizadas – gestão essa que, na prática, tem se mostrado cada vez mais centralizada – são os responsáveis diretos pela execução das ações de atenção primária a saúde (APS), devendo ainda, estabelecer a articulação entre o nível primário e os demais níveis da rede de assistência à saúde junto aos municípios e estados. Cabe aos DSEI oferecer ações de prevenção e assistência à doenças, promoção de saúde, monitoramento de condições de nutrição e alimentação, bem como de saúde ambiental, de educação em saúde e outras ações que contribuam para o bem-estar dos grupos étnicos atendidos (GARNELO, PONTES, 2012).
Atualmente os recursos humanos dos DSEI são contratados por Organizações Sociais (OS), que lançam editais de processos seletivos para os profissionais que integram as equipes. Quem deseja trabalhar com saúde indígena dentro do SasiSUS deve buscar algum desses editais nos sites das OS:
A maioria das vagas existentes para médicas e médicos é hoje ocupada por profissionais provenientes do Programa Mais Médicos (PMM) assim, outra forma de ingressar neste campo é através do PMM. Além dessas possibilidades, algumas ONGs (como a Expedicionários da Saúde) e universidades (como o Projeto Xingu/UNIFESP) também atuam em comunidades indígenas e convocam profissionais para intervenções, geralmente pontuais, em territórios indígenas em parceria com associações indígenas e até mesmo com os DSEI.
Por fim, unidades básicas de saúde (UBS) de alguns municípios atuam em áreas indígenas não demarcadas ou possuem em sua área de abrangência comunidades indígenas em contextos urbanos, ficando a responsabilidade do cuidado sanitário desses indígenas a cargo das secretarias de saúde dos respectivos municípios.
SBMFC: Quais as particularidades do trabalho na saúde indígena em relação ao trabalho com outras populações ruralizadas (ribeirinhas, da floresta, periféricas)?
GIE Saúde Indígena: Esta é uma ótima pergunta. Muitas pessoas creem que as populações indígenas podem ser compreendidas como as demais populações que vivem nas florestas, nas regiões ribeirinhas ou comunidades urbanas periféricas, que são de fato os locais onde a maioria dessas comunidades estão hoje, depois de historicamente terem sido expulsas da maior parte dos seus territórios originários. Contudo, é importante sabermos que não existe “Povo da Floresta” ou “Indígena” com letra maiúscula, como uma unidade homogênea. Quando falamos de povos indígenas estamos falando de centenas de etnias distintas, cada uma com uma língua, um modo de produzir a vida, de constituir família, de se relacionar com a natureza e de produzir saúde.
Importante mencionar também que as estimativas do censo de 2010 do IBGE falam de quase 40% da população indígena do país vivendo em zonas urbanas (GUIRAU, SILVA, 2013). Não podemos então pensar no indígena como um ‘silvícola’, como constava no vocabulário jurídico do nosso país.
Usando como exemplo o cenário amazônico, o que torna o indígena diferente do caboclo ribeirinho não é o modo de vida, a cor da pele, nem necessariamente a cultura, mas sim sua cosmovisão. O trabalho na saúde indígena pressupõe de fato um exercício constante de dialogar com um modo de perceber o universo distinto do mundo do homem ‘branco’, cristão, colonizado pelo europeu. Diferente inclusive em suas percepções do processo saúde-adoecimento-doença. É importante estar disposto a desapegar das certezas típicas do pensamento ocidental, já que não raras vezes “os profissionais se veem no limiar da negociação dos significados, no desafio da decodificação e da reinterpretação da maneira de pensar, ver e reagir dos povos indígenas” (SILVA, 2013, p.20).
Enfim, trata-se de um trabalho em contexto intercultural, onde há não só o esforço de compreensão das outras culturas, mas também de trabalhar junto aos curadores tradicionais, em respeito a autonomia do modo de vida nos territórios, “reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura” (FUNASA, 2002, p. 13, grifo nosso).
SBMFC: Quais as especificidades regionais?
GIE Saúde Indígena: O Brasil conta hoje com uma população indígena estimada de aproximadamente 900 mil pessoas, pertencentes a mais de 305 etnias e falantes de mais de 274 diferentes línguas (IBGE, 2010; ISA, 2019). Como dito anteriormente, cerca de 40% vive em cidades, enquanto o restante está em aldeias e comunidades fora da área urbana, sendo grande parte em alguma das 673 terras indígenas, em diferentes estágios de demarcação, que representam 13,2% do território nacional (ISA, 2019).
Esta imensa diversidade implica em contextos com muitas especificidades, que variam de acordo com a realidade cultural de cada povo, rede local de saúde e logística. O acesso para algumas comunidades localizadas na Amazônia podem demorar dias ou semanas de barco ou horas de avião, enquanto algumas outras localizam-se a poucos minutos ou até mesmo dentro de grandes centros urbanos.
Algumas comunidades da Amazônia localizam-se em áreas endêmicas para malária. Alguns povos de recente contato enfrentam altos índices de desnutrição infantil, enquanto outros com maior contato e mais tempo de interação com a sociedade envolvente lidam com aumento de casos de doenças e agravos não transmissíveis (como hipertensão arterial e diabetes).
SBMFC: Atualmente, existem profissionais suficientes para o atendimento às demandas de saúde da população indígena brasileira?
GIE Saúde Indígena: Do ponto de vista do número de equipes existentes, a saúde indígena padece de uma grande rotatividade de profissionais e de poucas pessoas interessadas em trabalhar em contextos remotos e com tanta complexidade. O Programa Mais Médicos ampliou acesso ao atendimento médico nas áreas indígenas, onde o provimento emergencial foi mais significativo (FONTÃO, PEREIRA, 2017), levando médicas e médicos para territórios que nunca contaram com um único médico fixo na equipe, porém ainda faltam políticas de provimento e permanência para outras categorias profissionais nos DSEI.
Se analisarmos a questão do ponto de vista da necessidade das comunidades, contamos com poucas estimativas. Não houve e não há critérios apropriados para a formação de equipes. Esse dimensionamento é muito complexo pois existem territórios com dezenas de etnias distintas e com distâncias enormes entre aldeias. Segundo consta na Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas:
“O número, qualificação e perfil dos profissionais das equipes serão estabelecidos de acordo com o planejamento detalhado de atividades, considerando: o número de habitantes, a dispersão populacional, as condições de acesso, o perfil epidemiológico, as necessidades específicas para o controle das principais endemias e o Programa de Formação de Agentes Indígenas de Saúde a ser definido conforme a diretriz específica desta política.” (FUNASA, 2022, p. 14)
Além disso, podemos dizer que certamente há uma necessidade premente de profissionais qualificados e culturalmente sensíveis, pois hoje não há uma política de formação de profissionais para a saúde indígena nas universidades ou mesmo dentro dos próprios DSEI (DIEHL, PELLEGRINI, 2014).
SBMFC: Como os conhecimentos da MFC podem contribuir para a prática de uma médica ou médico que quer trabalhar com a saúde indígena?
GIE Saúde Indígena: A Medicina de Família e Comunidade (MFC), sem dúvida, é a especialidade mais adequada para o trabalho em contexto intercultural. Primeiramente, por ser a especialidade que tem a competência cultural como atributo do seu campo de atuação, permitindo entender a pessoa “na forma como percebem e manipulam os seus corpos, como adoecem e do que adoecem, como interpretam os fenômenos relacionados a este processo, influenciando as práticas e regras sociais e de cura” (LUNA et al, 2020, p. 151), visando superar lógicas colonialistas de cuidado com populações historicamente violentadas.
A médica e o médico de família e comunidade também preza pelo trabalho em equipe e se mostram sensíveis pelo entendimento de outras racionalidades médicas, possibilitando articular o cuidado biomédico com o cuidado tradicional dos médicos tradicionais, raizeiros, pajés, parteiras etc.
Na saúde indígena, não dá pra fazer um bom trabalho sendo apenas ‘tecnicamente bom’. É preciso, além de saber manejar as principais condições e agravos da comunidade, ter sensibilidade cultural para aplicar os conhecimentos da biomedicina. Caso contrário, a médica ou médico pode incorrer em iatrogenias. Nesse sentido, é também da MFC o desenvolvimento de habilidades em prevenção quaternária.
De maneira geral, a MFC se propõe o desenvolvimento de competências que dialogam com as necessidades de um território colocadas sob a perspectiva de saúde indígena, como a competência cultural, o método clínico centrado nas pessoas e a abordagem comunitária.
SBMFC: Como se dá o processo de trabalho e a organização da equipe multiprofissional na saúde indígena? As equipes funcionam da mesma forma que na APS?
GIE Saúde Indígena: A realidade de trabalho varia de acordo com as especificidades de cada local, sendo que o trabalho das UBS mais próximas da cidade costumam seguir uma lógica muito similar àquelas da área urbana, com esquema de trabalho de 20 ou 40h semanais. Nas unidades de saúde localizadas em áreas geograficamente mais distantes, com difícil acesso é comum o trabalho por escalas. Algumas equipes ficam 15 dias de trabalho direto nas comunidades, em outras o período pode ser estendido por até 90 dias, alternadas com período de folga.
Nas áreas remotas, é comum a comunicação por radiofonia quando nã há sinal de telefonia ou de internet disponível. Outra particularidade é que o trabalho vai para além do escopo de cada núcleo/categoria profissional, não sendo raro os profissionais dividirem atribuições para atividades domésticas como de limpeza do espaço e de preparo das refeições.
SBMFC: Como a formação em saúde indígena acontece? Existem cursos de especialização e strictu sensu de Saúde Indígena?
GIE Saúde Indígena: Apesar das diretrizes curriculares dos diversos cursos da área de saúde constarem a questão da saúde indígena, ainda são poucas as instituições que ofertam conteúdos ou disciplinas regulares sobre o tema. Algumas escolas médicas oferecem oportunidade de contato com populações indígenas através de projetos de extensão universitária. Já existem alguns cursos de especialização lato sensu em Saúde Indígena oferecidos por instituições públicas e privadas, sendo a mais antiga delas oferecida pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, através do sistema UAB (Universidade Aberta do Brasil), que tem como público alvo profissionais que atuam no SasiSUS.
Diversas instituições oferecem cursos de pós-graduação strictu sensu, de Mestrado e Doutorado, através de linhas de pesquisa voltadas especificamente para a Saúde Indígena, especialmente nos campos da Antropologia da Saúde e
da Epidemiologia, merecendo destaque às da FIOCRUZ, UNIFESP, UFPE. Mais recente foi a criação do Mestrado Profissional do Programa de Pós-graduação em Saúde da População Negra e Indígena do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB).
SBMFC: Na graduação, os alunos adquirem conhecimento sobre especificidades da Saúde Indígena? Existe a necessidade da melhoria do ensino por meio de disciplinas que abordem a temática?
GIE Saúde Indígena: Infelizmente os conhecimentos sobre saúde indígena e suas especificidades raramente são incluídos ou abordados na graduação. Ainda existe essa deficiência nos currículos das escolas médicas, sendo percebido um franco apagamento das especificidades indígenas ao longo do curso, valorizando os saberes da biomedicina em detrimento de outros saberes e práticas de saúde.
O ensino das relações étnico-raciais voltadas para os povos indígenas não aparece de maneira transversal nos diferentes campos teóricos e práticos, como foi definido em 2014 pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para os Cursos de Medicina, nem como uma disciplina específica, demonstrando, na prática, o pouco interesse no estudo da saúde dos povos indígenas, população originária deste país.
São pouquíssimas as escolas médicas que em suas grades curriculares têm uma disciplina específica voltada para saúde dos povos indígenas. Quando tem, essas disciplinas em geral são de oferta de módulo optativo ou módulo livre.
É importante ressaltar que o conteúdo abordado geralmente é voltado para aspectos básicos da Antropologia, algumas vezes sem representar as especificidades da prática da saúde indígena, como também são poucos os professores médicos – em especial estes são médicas e médicos de família e comunidade, eventualmente com professores até de áreas distantes da saúde. Mesmo na presença de professores da MFC, não é raro que estes não tenham experiência em territórios indígenas.
É urgente a reformulação do currículo médico a fim de se adequar não somente às DCNs, mas também para despertar o olhar crítico e sensível dos graduandos em Medicina, contribuindo para a formação de profissionais compromissados com redução das iniquidades étnico-raciais em saúde, bem como preparados para uma prática clínica que respeite a cultura, os costumes, as cosmovisões, os saberes e as singularidades dos povos indígenas.
Sabendo dessa deficiência nos currículos das escolas médicas, e da importância da saúde indígena em sua formação é que muitos estudantes de Medicina através das ligas acadêmicas, em especial as ligas de MFC, constroem aulas, palestras e oficinas sobre essa temática.
SBMFC: Quais são os desafios para o trabalho na saúde indígena no Brasil?
GIE Saúde Indígena: Os principais desafios perpassam problemáticas próprias do atendimento em áreas rurais e remotas e problemáticas advindas dos problemas gerenciais do subsistema (SasiSUS). Porém, o desafio fundamental é fazer saúde em contexto intercultural e em condições adversas de trabalho. Como já foi dito, muitos territórios são de difícil acesso, não apenas pela distância geográfica de municípios de referência mas principalmente em virtude das condições das estradas ou especificidades de logística, como o acesso apenas fluvial e aéreo.
No trabalho com povos isolados ou de recente contato, a médica e médico não-indígenas podem vivenciar mais intensamente o sentimento de isolamento, não apenas geográfico, mas também cultural. Para a gestão é também um desafio imenso formular políticas e formas de atuação diante de tanta diversidade geográfica e cultural. Além disso, frequentemente o profissional médico se depara com gestores pouco qualificados, sendo a saúde indígena um alvo fácil para a prática da corrupção.
Por fim, pode ser difícil em algumas situações encontrar o equilíbrio do respeito à autonomia da pessoa indígena enquanto indivíduo e o respeito a decisão da família ou comunidade para aquela pessoa na tomada de decisões clínicas, tendo em vista o conceito diferenciado de ‘indivíduo’ e ‘pessoa’ em grupos tradicionalmente coletivistas.
Apesar de tão comentada, a “atenção diferenciada” para a saúde dos povos indígenas é um desafio operacional na prática, sendo mesmo apontada por alguns autores como um conceito incompleto e contraditório (PEDRANA et al, 2018).
SBMFC: Gostariam de sugerir artigos, livros e materiais sobre o tema?
GIE Saúde Indígena:
RODRIGUES et al. A atenção diferenciada em saúde indígena: considerações iniciais. UNIFESP-UNASUS.
HEUFEMANN (org.); et al. Saúde Indígena: educação, gestão e trabalho. 1 ed. Porto Alegre: Editora Rede UNIDA, 2020.
GERSEM, Luciano dos Santos. O Índio Brasileiro: o que você precisa saber sobre os povos indígenas no Brasil de hoje. Brasília: LACED/Museu Nacional, 2006.
GARNELO & TEXEIRA. Saúde Indígena em Perspectiva: explorando suas matrizes históricas e ideológicas. Ed FIOCRUZ, 2014.
Sobre o GIE:
SBMFC: Quando foi fundado e qual o propósito?
GIE Saúde Indígena: O Grupo começou a ser formado em agosto de 2019, após o Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, quando algumas médicas e médicos presentes no congresso surpreenderam-se pela ausência da temática na programação do encontro, em disparidade com a presença de temas relacionados a outras populações negligenciadas, como a população negra, quilombola, em situação de rua ou de cárcere.
Desde então, formou-se um grupo de whatsapp que articulou a proposta de um Grupo de Trabalho vinculado a SBMFC, e passou a agregar outras profissionais atuantes na saúde indígena ou com algum vínculo com a mesma, seja por experiências prévias, pela supervisão do Programa Mais Médicos em DSEI ou por interesse pessoal, bem como estudantes e médicas e médicos indígenas.
A vinculação do grupo à SBMFC só foi efetivada em junho de 2020, em virtude da especificidade da temática e à necessidade de visibilizar as questões indígenas e seus atores. Os propósitos do Grupo de Interesse Especial (ainda não fomos formalizados como um Grupo de Trabalho) são:
1) Articular profissionais de saúde, sobretudo aqueles que atuam em áreas da saúde indígena, além de instituições de ensino, pesquisa e assistenciais, que se articulam com os temas da saúde indígena, estabelecendo uma interlocução multiprofissional e interinstitucional;
2) Aprofundar temas que concernem à saúde indígena para capacitação, tanto de membros do grupo de trabalho, quanto de demais profissionais que participarem de encontros e congressos da SBMFC ou que usufruam dos materiais por ela produzidos;
3) Promover espaços de discussão e análise, dentro e fora das escolas médicas, que aproximem a formação e o trabalho médico e multiprofissional com populações indígenas, bem como apoiar a formação de agentes indígenas de saúde e a formação de profissionais indígenas médicos e não-médicos, em prol do restabelecimento da soberania indígena de cuidado e cura;
4) Produzir materiais, sínteses e posicionamentos que subsidiem o trabalho médico e multiprofissional com populações indígenas, bem como a formação em saúde indígena dentro das escolas médicas.
SBMFC: Quais são as atividades promovidas?
GIE Saúde Indígena: Atualmente nos articulamos continuamente pelo grupo de whatsapp, que já conta com a participação de mais de 90 membras e membros, incluindo indígenas de 14 etnias. Além disso, fazemos uma reunião virtual mensalmente para estruturação de algumas tarefas que temos realizado, como a elaboração de materiais e oficinas, participação na produção de conteúdo de outros coletivos que nos convidam. Como o grupo constituiu-se em plena pandemia, ainda não tivemos a oportunidade de participar de espaços presenciais, mas já participamos de algumas webconferências, lives, aulas e podcasts.
SBMFC: Quais são os requisitos para participação?
GIE Saúde Indígena: O grupo é aberto para sócias e sócios da SBMFC, pessoas vinculadas à saúde ou ao movimento indígena, estudantes e profissionais indígenas.
SBMFC: Alguma produção em andamento?
GIE Saúde Indígena: Sim, produzimos uma análise da situação das populações indígenas durante a pandemia de Covid-19, que publicamos em junho deste ano e atualmente estamos dialogando com outros grupos de trabalho (GT) e entidades, como a Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), na formulação de propostas para os cursos de graduação e para campos de estágios na saúde indígena. Mais recente, foi construída uma oficina sobre saúde indígena na graduação (“Pintando a educação médica com jenipapo e urucum: o que todo médico deve saber sobre a saúde dos povos indígenas”) em conjunto com o GT de Populações (In)Visibilizadas e Diversidades da ABEM, no congresso da ABEM de 2020. Também estamos construindo parte do material sobre Violência Contra a Mulher da SBMFC e participamos de espaços sobre saúde indígena para os quais somos convidados.
Referências:
DIEHL, Elliana E.; PELLEGRINI, Marcos A. Saúde e povos indígenas no Brasil: o desafio da formação e educação permanente de trabalhadores para atuação em contextos interculturais. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro: 2004; 30 (4), 867-874.
FONTÃO, Maria Angelica B.; PEREIRA, Everton L. Projeto Mais Médicos na saúde indígena: reflexões a partir de uma pesquisa de opinião. Interface (Botucatu). 2017; 21 Suppl 1:1169-80.
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (FUNASA). Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas – 2 ed. Brasília: Ministério da Saúde, FUNASA, 2002.
GARNELO, L.; PONTES, A.L. (org). Saúde Indígena: Uma introdução ao tema. Brasília: Coleção Educação para Todos. Série Vias dos Saberes. N. 5, 2012
GUIRAU, Karine Michelle; SILVA, Carolina Rocha. Povos Indígenas no espaço urbano e políticas públicas. Abril, 2013. Disponível em: https://www.fclar.unesp.br/Home/Pesquisa/GruposdePesquisa/par ticipacaodemocraciaepoliticaspublicas/encontrosinternacionais/pdf
-st08-trab-aceito-0200-7.pdf Acesso em 29 Nov 2020.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Censo Demográfico Brasileiro. Rio de Janeiro; 2010.
INSTITUTO SOCIOAMBIENTAL (ISA). Povos Indígenas do Brasil. Disponível em: https://pib.socioambiental.org/pt/Quantos_s%C3%A3o%3F. Acessado em Jul 2019.
LUNA, Willian L. et al.Conflito, respeito e construção intercultural: o encontro entre diferentes culturas na atuação dos médicos com os Yanomami In: HEUFEMANN, Nicolás Esteban Castro (org.); et al. Saúde Indígena: educação, gestão e trabalho. 1 ed. Porto Alegre: Editora Rede UNIDA, 2020.
PEDRANA, Leo et al. Análise crítica da interculturalidade na Política Nacional de Atenção às Populações Indígenas no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2018; 42 (178): 1-5.
SILVA, Cleonice Barbosa da. Profissionais de saúde em contexto indígena: os desafios para atuação intercultural e dialógica. ANTROPOS, Revista de Antropologia, 2013; v. 6 (5): 3-36.