* Paulo Fabricio Nogueira Paim é médico Co-coordenador Nacional do Choosing Wisely Brasil, Coordenador do Programa de Medicina Hospitalar e Diretor Clínico do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Paraná.
O que é a iniciativa Choosing Wisely e como chegou ao Brasi?
Choosing Wisely é um termo que foi cunhado em 2012 nos Estados Unidos em uma união de esforços entre médicos e pacientes através da ABIM Fundation (American Board of Internal Medicine) e da Consumer Reports (associação de consumidores). O termo foi criado para alavancar uma campanha voltada para a revisão das praticas assistenciais em saúde, no sentido de buscar recomendações que ajudem os profissionais assistenciais em suas tomadas de decisões clinicas, já que verificou-se que muitas intervenções em saúde que são popularmente utilizadas e amplamente recomendadas tinham baixo valor (ou seja, ausência de benefícios) ou até mesmo intervenções cujo risco preponderava-se diante dos benefícios. Como estas recomendações deveriam vir dos médicos para sociedade, a ABIM liderou a iniciativa recomendando que as sociedades de especialidades reunissem-se em consensos e fornecessem após amplo debate criterioso 5 recomendações de escolhas sabias a serem amplamente divulgadas entre profissionais e pacientes. Após 2012 a iniciativa CW se organizou rapidamente em diversos países europeus e finalmente em vários países do mundo, sendo atualmente uma iniciativa internacional em constante construção. No nosso país entre 2014 e 2015 lideranças médicas propuseram-se a implementar a iniciativa, e em outubro de 2016 aconteceu em Curitiba o 1o Encontro Científico Choosing Wisely Brasil, configurando um marco formal da implementação da iniciativa em nosso país.
Como é liderar esse movimento no país?
A iniciativa brasileira (Choosing Wisely Brasil) é a somatória de esforços de varias lideranças representantes de diferentes especialidades, instituições assistenciais e escolas de saúde. Constituindo assim um projeto colaborativo em constante evolução. Atualmente estamos envolvidos diretamente 3 coordenadores nacionais e dezenas de colaboradores, tendo por finalidade o envolvimento crescente e continuo das entidades nacionais, com o proposito de provocar em seus componentes a reflexão Choosing Wisely. É uma missão desafiadora e gratificante ver as reflexões sobre a sobreutilização serem debatidas, assimiladas e convertidas a través de analise critica e da votação democrática por seus membros em listas oficiais de recomendações CWB.
O movimento é bem aceito pelas entidades de especialidades médicas, hospitais e demais instituições de saúde?
Sim. Estamos conduzindo o processo de forma natural, convidando as entidades e dando-lhes o tempo necessário para que cada uma em seu tempo proponha suas metodologias de confecções de listas, sempre balizadas em nossas premissas. É um processo trabalhoso, pois exige o esforço coletivo de seus membros, já que uma das premissas da iniciativa CWB é de que as listas, e sua votação para escolha das recomendações de maior impacto, sejam oriundas das bases para o topo, ou seja, quanto maior o numero de participantes na elaboração das listas e na votação, maior legitimidade estas possuem. Para isso faz-se necessário esforço conjunto e de alta adesão, e para isso os envolvidos devem estar abertos a encarar de forma isenta suas crenças, seus conflitos de interesses e muitos de seus paradigmas. Algumas entidades já apresentaram suas listas, outras estão em processo de confecção, e outras como exemplo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (a segunda entidade brasileira a confeccionar sua lista) já está em processo de votação de sua segunda rodada de recomendações. Na SBMFC a iniciativa tem como liderança o médico Gustavo Gusso, com apoio unanime das diretorias e de suas lideranças. Consideramos os médicos de família como grandes estudiosos e entusiastas de iniciativas voltadas para redução do dano quaternário em saúde, e reconhecemos o constante empenho destes profissionais em buscar sempre a promoção das melhores práticas entre seus associados.
Quantas instituições já aderiram ao Choosing Wilsey Brasil?
Atualmente já lançaram oficialmente suas listas de recomendações CWB 6 sociedades de especialidades médicas sendo elas Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Academia Brasileira de Medicina Hospitalar, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia em seu Departamento de Tireoide, Sociedade Brasileira de Mastologia e Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial. Entre hospitais e instituições temos as listas do Hospital São Rafael de Salvador, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Hospital da Cruz Vermelha Brasileira Paraná, Hospital Paulo Sacramento de Jundiaí, Hospital Geral Cleriston Andrade de Feira de Santana, o Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente e a Escola Bahiana de Medicina. Em fase de confecção de lista estão a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica, Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Nefrologia, Sociedade Brasileira de Anestesiologia e a Federação Brasileira de Gastroenterologia.
Fazer mais nem sempre é fazer o melhor. Como lidar com esse aspecto na medicina atualmente?
Em muitos casos na medicina “fazer mais” (ordenar mais testes e mais intervenções) pode ser melhor para o paciente, no entanto muitas vezes devemos calibrar nosso raciocínio clínico para uma abordagem mais econômica, não no sentido financeiro, mas no aspecto das tomadas de decisões clínicas. Em muitos casos nos vemos pressionados por fatores internos e externos a ordenarmos mais, no entanto estes excessos podem gerar riscos não intencionais aos pacientes e em muitas vezes podem ser recursos fúteis, gerando neste ultimo caso desperdícios no sistema de saúde havendo alocação inadequada de recursos preciosos que devem ser usados com maior consciência, já que somos elementos ativos na construção de um sistema de saúde mais equitativo e equilibrado. O maior objetivo das iniciativas Choosing Wisely espalhadas pelo mundo, é através das reflexões baseadas nas melhores evidencias cientificas mudar paradigmas do pensamento de profissionais assistenciais e pacientes no sentido de reduzir a sobreutilização em saúde.
Hoje em dia é mais fácil conscientizar o médico ou o paciente sobre os prejuízos dos excessos na medicina?
Os dois grupos estão abertos a mudanças cognitivas e comportamentais. Os pacientes estão entendendo seu papel ativo nesta mudança através do dialogo com seus profissionais assistenciais, e por outro lado nos médicos estamos desenvolvendo habilidades de comunicação com a finalidade de entregar maior substrato científico aos pacientes para juntos tomarem decisões compartilhadas, pesando os benefícios e riscos reais de testes e intervenções, em base as melhores evidências científicas disponíveis, considerando também os valores destes, e os possíveis desfechos positivos e negativos possíveis.
A relação médico-paciente humanizada e com discussão aberta sobre exames, medicamentos, tratamentos possíveis tem impacto na saúde do paciente? Como os médicos podem implementar essa abertura durante a consulta?
De forma geral existe na imaginação coletiva sempre uma maior exaltação dos benefícios e minimização dos riscos. Nós médicos temos importante papel no aculturamento de nossos pacientes e da comunidade de forma geral, e devemos informa-los também de forma mais realística sobre os riscos implícitos nas diferentes ordenações médicas.Trata-se de nos unirmos, médicos e pacientes para buscarmos juntos um melhor caminho, de forma mais reflexiva e consciente. Devemos orientar nossos pacientes a fazerem sempre uma reflexão com seus médicos antes de fazerem exames ou procedimentos: 1. Quais são minhas opções? 2. Quais são os riscos e os benefícios? 3. É realmente necessário fazer este teste ou intervenção? 4. Existe algo que eu como paciente poderia fazer por mim?
Em diagnóstico impreciso, mas o paciente conduzido clinicamente, como lidar com o sobretratamento e sobrediagnóstico?
Este é um dos maiores paradigmas da medicina contemporânea, é a cultura da certeza e do domínio da imprevisibilidade que acreditamos ter como profissionais e que a sociedade nos imputa como leigos. Estamos vivendo um momento nas ciências médicas onde a incerteza passa a ser aceita como um elemento de importância no raciocínio clínico e devemos cada vez mais compartilhar esta imprevisibilidade com pacientes e seus familiares, adotando um pensamento probabilístico e aberto as complexas variáveis. Os médicos especialistas generalistas de forma geral (médicos de família e comunidade, clínicos gerais, pediatras, geriatras, intensivistas, emergencistas, hospitalistas entre outros) temos uma maior tolerância a incertezas e usamos a observação clinica e a relação medico-paciente como alicerces para nossa boa prática, já especialistas focais mostram uma menor tolerância a incertezas quando são solicitados a participar de um caso clínico. Este paradigma faz parte do modelo de pensamento de nossos ofícios diante do paciente e podem gerar erros de logica com prejuízo decisório, acarretando riscos aos pacientes. Por isso, a atuação de forma harmoniosa e coordenada entre generalistas e especialistas focais deve ser uma busca constante de cada um de nós para a formatação de um sistema de saúde com menor riscos e maior eficiência.
Quais são os próximos passos da iniciativa CWB em nosso país?
Nossa expectativa é de que novas entidades associativas, hospitais, estabelecimentos prestadores e escolas de saúde participem da iniciativa, e possamos beneficiar a comunidade científica e leiga com mais listas de recomendações de melhores escolhas em saúde, e as entidades que já produziram suas listas possam esporadicamente refletir novamente, propondo novas listas e mostrando a través de publicações os resultados epidemiológicos do impacto da reflexão nos desfechos.
Existe uma agenda de eventos para 2018?
Sim. Em 25 de outubro de 2018 teremos em São Paulo nosso II Encontro Científico Choosing Wisely Brasil, onde discutiremos temas de relevância para a construção coletiva da iniciativa em nosso país. Convidamos a todos os interessados a participarem presencialmente e enriquecerem os debates com suas diferentes expertises. As informações do evento estão disponíveis em nossas mídias sociais.